CASOS CLÍNICOS

PUNTOS GATILLO Y SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL A EXAMEN

 

 

Los puntos gatillo y el dolor miofascial han sido y son una herramienta de diagnóstico y tratamiento muy extendida, pero, ¿nos hemos cuestionado alguna vez su origen, evolución, etiología, diagnóstico  y evidencia que les respalda❓

 

Está claro que el dolor miofascial nos interesa, ya en el año 1600 Baillou comenzó a estudiar porqué tenemos dolor muscular. Desde ahí pasó por varios términos como nódulos tumorales, miogelosis, fibrosistis… Pero no fue hasta inicios del siglo XX cuando Janet Travell ,inspirado por estos estudios, y Rinzler coincidieron con el término “puntos gatillo miofasciales”.

 

Escucharlo ahora parece casi un mantra: un punto gatillo es un pequeño nódulo dentro de una banda tensa en un músculo esquelético que puede ser doloroso de forma espontánea o ser doloroso solo a la palpación, generar debilidad muscular y limitación del rango de movilidad.

 

Ha sido fácil agarrarnos a estas teorías una y otra vez, sin apenas cuestionarlas, ¿cómo no va a ser verdad si se lleva estudiando más de 400 años? Por no hablar de lo tentador y fácil que suena que la mayoría de los dolores de nuestros pacientes sean de origen “muscular”.

 

Hasta la fecha su etiología sigue sin estar clara y es importante recordar que el compartimento miofascial también se constituye de tejidos blandos que transportan fluidos tales como vasos sanguíneos y el sistema linfático. Si estos fluidos se alteran debido a cambios de velocidad, dirección y tipo de flujo también afectarán a las estructuras que lo rodean.

 

Las hipótesis sobre su etiología son diversas y ninguna destaca sobre otra, son procesos fisiológicos y bioquímicos que ocurren en nuestro organismo y pueden o no ser su origen (Fricton J.), a continuación os detallo las más importantes:

 

✅Microtraumas constantes del músculo que generan una oxidación del metabolismo, agotando las reservas de ATP, esto incrementa la sensación de dolor, que al principio genera una sensibilización periférica que ,en caso de prolongarse, pasaría a una sensibilización central.

 

✅Teoría de la crisis energética. (Mucha acetilcolina — Alteración placa motora—Contracción permanente — +Sustancias pro-inflamatorias = Dolor)

 

✅Alteración mecano-metabólica que hace que los fibroblastos se transformen en miofibroblastos acortando el tejido e incrementando el tono. Esto afectaría a la señal neural, generando que los receptores fasciales pasen a ser nociceptores provocando alodinia o hiperalgesia.

 

✅Cambios en las propiedades del hialuronano, haciendo más viscosa la matriz extracelular, esto provocaría un déficit de deslizamiento entre las fascias, haciendo la contracción muscular más difícil.

 

✅Alteraciones del flujo sanguíneo cambian las propiedades de los capilares, generando pequeñas isquemias, esto activa las terminaciones neuronales tipo IV, contribuyendo al dolor miofascial.

 

 

Teniendo en cuenta todos estos factores su identificación no parece tan clara, la palpación depende mucho del terapeuta y su percepción. Según un estudió del. 2017 (De las Peñas et al) para poder confirmar un punto gatillo miofascial se deben dar al menos 2 de los siguientes 3 síntomas:

 

  • Presencia de una banda tensa.
  • Un punto hipersensible.
  • Dolor referido

 

Como vemos, ¡hasta podríamos prescindir de la identificación de un punto hipersensible! ¿Cómo puede ser esto una fuente diagnóstica fiable?

 

Otro estudio del 2018 (Do Tp et al) evalúan diferentes diagnósticos como la ecografía, micro-diálisis, electromiografía, termografía y elastografía mediante resonancia magnética. Cada uno de ellos tiene sus ventajas pero sigue sin ser eficiente tener un dispositivo de más de 20.000 euros en una clínica solo para evaluar lo que seguramente sea un pequeño síntoma (punto gatillo) dentro de un cuadro mucho mayor.

 

 

?Sabiendo esto, es necesario que tengamos presente que el dolor miofascial también se correlaciona con problemas metabólicos, viscerales, endocrinos, infecciosos y de origen psicológico, además de ser prevalentes en muchos otros síndromes músculo -esqueléticos. (Hong Cz, Shah JP et al) 

 

Este cambio de paradigma incluso podría desbancar toda la teoría sobre los puntos gatillo, está claro que necesitamos una evaluación y valoración mucho más amplia, es nuestro deber ser más específicos a la hora de evaluar a nuestros pacientes y disponer de las herramientas y conocimientos necesarios para enfocar de forma correcta el tratamiento.

 

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 

A nivel farmacológico no existe ninguna evidencia de calidad que respalde AINES, relajantes musculares ni benzodiacepinas. Por otro lado se están estudiando antidepresivos, parches de lidocaína y botox no obstante en todos ellos son necesarios estudios a largo plazo. (Borg-Stein J et al)

 

 

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

 

  • El ejercicio físico sigue siendo una de las mejores estrategias ya que mejora el rango de movimiento, la calidad muscular y el umbral de dolor.
  • Además podemos usar los estiramientos de los músculos específicos que contienen los puntos gatillo para prevenir la cronifcación del dolor.
  • Una carga o postura repetida en el tiempo puede generar malas adaptaciones posturales y dar lugar a dolor miofascial, por lo que la rehabilitación y educación postural son otra buena estrategia.
  • Algunos estudios afirman que el ultrasonido es útil pero solo a corto plazo.
  • La punción seca parece tener una alta evidencia al actuar sobre las fibras A-delta.
  • No existen estudios con evidencia suficiente para afirmar que las manipulaciones osteopáticas sean efectivas.

 

 

Como vemos el dolor muscular es una patología multifactorial, es por ello que la identificación de dichos factores así como la educación del paciente y el trabajo multidisciplinar son pilares básicos a tener en cuenta en el manejo del dolor.

 

 

Myofascial Pain. Bruno Bordoni et al.  2020

 

A New Concept of Biotensegrity Incorporating Liquid Tissues: Blood and Lymph. Bordoni et al. 2018

 

Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective. Jay P. Shah et al. 2016

 

Myofascial Pain: Mechanisms to Management. Fricton J et al. 2016

 

Myofascial trigger points in migraine and tension-type headach. Do TP et l. 2018

 

Myofascial pain syndrome treatments. Borg-Stein J et al. 2014

 

Fascial components of the myofascial pain syndrome. Stecco A et al. 2013

 

 

Álvaro Gómez Molina

@21physioscience

@fisio_mas

www.fisiomas.com

 

Este post tiene finalidad informativa.

Movimiento y Postura

¿Qué determina que un movimiento o postura sea mejor que otro?

La respuesta es sencilla, DEPENDE. Para tu cerebro y sistema nervioso (que es quien gestiona estos temas) el mejor movimiento es el más económico a nivel energético, es decir, el movimiento que menos calorías le cueste al cuerpo, esto se llama rendimiento y eficiencia energética y su objetivo es tan sencillo como nuestra supervivencia.

 

Es por ello que dentro de un marco sin dolor y sin patologías y fuera de un contexto de rehabilitación u ejercicio podemos movernos como queramos. Nuestro cuerpo está diseñado para la máxima expresión de movimiento.

 

Dicho esto, ¿de verdad pensáis que el cuerpo humano no es capaz de agacharse sin mantener una perfecta neutralidad de columna?

Ha sido muy estigmatizado el hecho de que debemos agacharnos de forma correcta si no queremos hacernos daño en la espalda, pero la realidad y las investigaciones no dicen lo mismo.

 

¿ENTONCES DA IGUAL CÓMO MUEVA O CUAL SEA MI POSTURA?

 

El problema viene cuando fijamos posturas o patrones de movimiento en el tiempo. Esto genera adaptaciones que pueden dar lugar a disfunciones, pero no es el hecho de agacharnos con la espalda redondeada o estar sentados “mal” delante del ordenador, es el tiempo y la constancia en estas posturas lo que las hace peligrosas.

 

La respuesta es más compleja e iremos avanzando en ella, no todo es blanco o negro.

 

  • Si no tienes dolor ni lesión, siéntete libre de moverte y expresarte como quieras.

 

  • Si tienes dolor, habrá que evaluar tu caso y ver qué lo está generado.

 

En el marco del deporte, cada movimiento tiene su gesto técnico, es importante respetarlo ya que estamos hablando de un patrón específico.

 

4 puntos clave:

 

  1. Estamos diseñados para el movimiento y podemos movernos como queramos.
  2. Hace falta más educación y desmitificar algunos conceptos.
  3. No existen malas posturas, solo posturas fijadas durante mucho tiempo que generan adaptaciones.
  4. MUÉVETE.

DOLOR LUMBO-SACRO
 

Paciente acude a consulta con dolor en lado derecho del sacro de años de evolución, se incrementa cuando lleva tiempo sentada más de 30 minutos y se prolonga hasta horas después. No presenta traumatismos ni patologías previas en la zona. Adjunta radiografía sin ningún problema estructural aparente.
 
Tras una exhaustiva valoración y anamnesis comenzamos la exploración física, en ella encontramos un desequilibrio entre los ligamentos supraespinoso sacro y sacrotuberoso. Una vez equilibrados nos dirigimos a parte anterior del pubis, donde encontramos una zona muy dolorosa en inserción de ligamento inguinal y musculatura flexora de tronco. Hacemos test musculares de la zona afectada y encontramos que la musculatura flexora de cuello (lado derecho)  se encuentra facilitada por una cicatriz producida por una extracción de un ganglio linfático.
 

Trabajamos la cicatriz, educación del paciente en su dolor, una correcta activación de los flexores de cadera y disminución de la tensión ligamentosa sacra.

 

Mandamos el trabajo pertinente al paciente para fijar el tratamiento.

CASO CLÍNICO DOLOR CERVICAL

Paciente dolor cervical posterior tras accidente de tráfico.

Encontramos limitación en rotación izquierda y patrón de rectificación cervical.


Tras valorar esta musculatura observamos desequilibrio entre el esternocleidomastoideo izquierdo y la musculatura extensora cervical derecha.

 

Tras tratamiento mejora posicionamiento cervical, rotación y se reduce dolor.

 

Mandamos protocolo de ejercicios para fijar las mejoras y volver a sus actividades sin dolor.

CASO CLÍNICO DE ¿FASCITIS PLANTAR?

 

Paciente acude a nuestra consulta relatando fascitis plantar de 5 años de evolución y tratamientos, que cursa con dolor constante cuando camina.

Iniciamos una exhaustiva valoración que inicia con un Standing Test, a primera vista observamos un pie derecho sobre pronado. Hacemos test de perturbación lateral y se hace evidente como el paciente carga mucho más peso en el lado derecho de su cuerpo.

¿Qué hace que el paciente cargue más peso en su lado derecho?


Durante el diálogo terapéutico le preguntamos cuando empezó a notar síntomas y nos relata que tuvo un dolor lumbar incapacitante durante varias semanas hace 5 años y desde entonces persiste un leve dolor a nivel de musculatura lumbar izquierda y al poco tiempo empezó el dolor en el pie. Tras valorar este área descubrimos un desequilibrio entre un cuadrado lumbar derecho inhibido y un cuadrado lumbar izquierdo facilitado.

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